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Degenerazione Maculare legata all'età

Degenerazione Maculare legata all'etàLa degenerazione maculare legata all'età (AMD: Age-related Macular Degeneration) è una malattia degenerativa che colpisce la porzione centrale della retina chiamata macula, sede della visione centrale definita. E' una malattia progressiva che spesso diviene bilaterale nel tempo e che può determinare in fasi avanzate la perdita della visione centrale. L'AMD rappresenta la principale causa di cecità legale nella popolazione superiore ai 50 anni.

 

La degenerazione maculare legata all'età viene classicamente suddivisa in due tipi:
 
La forma Secca: detta anche non neovascolare, è caratterizzata fondamentalmente da progressivi fenomeni degenerativi che nelle fasi più avanzate conducono ad un'atrofia della macula. Negli stadi iniziali è possibile identificare le cosiddette drusen con fenomeni di atrofia di un importante strato della retina definito epitelio pigmentato. Il progressivo confluire di lesioni atrofiche possono condurre al completo interessamento della regione maculare con perdita della visione centrale. Tale forma costituisce circa 80% delle forme di AMD. Per tale forma non esiste ad oggi una terapia.
 
La forma Umida: definita anche neovascolare è caratterizzata dalla comparsa della cosiddetta neovascolarizzazione coroideale cioè dalla formazione di neovasi sanguigni anomali che provengono da uno strato situato in profondità rispetto alla retina chiamato coriocapillare. Questi neovasi crescono fino agli strati più superficiali determinando emorragie ed alterazioni importanti a carico della retina, fino a determinare una cicatrice maculare fibrovascolare che determina un importante danno funzionale. Rispetto alla forma secca quella neovascolare, una volta diagnosticata, spesso procede in maniera molto rapida con più grave compromissione visiva.
 
Fattori di rischio importanti
 
1) Età: è il fattore di rischio più importante. Raramente tale patologia si riscontra prima dei 50 anni, mentre con l'aumentare dell'età si riscontra un progressivo incremento dei soggetti affetti.
 
2) Fumo: il fumo di sigaretta è un importante fattore di rischio. Soggetti che fumano più di 20-25 sigarette al giorno presentano un rischio notevolmente maggiore di sviluppare la malattia rispetto ai non fumatori.
 
3) Alcool: alcuni studi hanno evidenziato che i forti bevitori presentano un elevato rischio di contrarre la malattia.
 
Altri probabili fattori di rischio
 
Accanto ai fattori precedentemente menzionati, che svolgono un ruolo certo nel determinismo della malattia, esistono una serie di ulteriori possibili fattori di rischio per l' AMD.
 
L'appartenenza ad un gruppo familiare con parenti di  primo grado affetti da AMD sembra predisporre all'insorgenza della malattia. Le donne presentano un rischio lievemente maggiore rispetto agli uomini. Fattori cardiovascolari, ipertensione, obesità, dieta inadeguata sembrano avere anch'essi una certa importanza nella genesi della malattia.
 
Diagnosi
 
Una diagnosi tempestiva è essenziale per cercare di limitare il più possibile gravi danni funzionali permanenti. Il primo passo deve essere compiuto dal paziente: l'insorgenza di un qualunque sintomo visivo come calo del visus, visione distorta (metamorfopsie), comparsa di macchie centrali o paracentrali devono indurre il paziente a recarsi immediatamente dall'oculista. Un'attesa anche di qualche giorno in più può essere decisiva nella prevenzione del danno funzionale.
 
Spetta poi all'oftalmologo completare l'iter diagnostico: una visita oculistica completa con esame del visus e del fondo oculare consentono nella maggior parte dei casi di porre una diagnosi preliminare. La Fluorangiografia è una procedura fondamentale per la diagnosi della malattia. Tale esame viene effettuato mediante l'iniezione endovenosa di un mezzo di contrasto che viene eccitato dalla luce blu (fluoresceina) che è capace di "colorare" la membrana neovascolare e di evidenziarla chiaramente. In certi casi viene impiegato un altro colorante fluorescente all'infrarosso (verde di indocianina) per meglio evidenziare alcune membrane occulte od alcune importanti varanti della degenerazione maculare legata all'età.
 

OCT Optical Coherence Tomography

L' OCT (Optical Coherence Tomography) è uno strumento diagnostico che ha rivoluzionato la diagnosi delle malattie retiniche. Esame semplice da effettuare, non invasivo (non viene impiegato alcun mezzo di contrasto), è una tecnica di imaging che consente di ottenere immagini alta risoluzione degli strati retinici. Il principio di funzionamento si basa sulla riflessione delle  onde luminose da parte delle diverse strutture oculari. Insieme alla fluorangiografia costituisce lo strumento essenziale per completare l'iter diagnostico nella degenerazione maculare legata all'età. La sua non invasività, semplicità di esecuzione e riproducibilità lo rende poi lo strumento essenziale per il follow-up del paziente dopo le terapie intravitreali.
 
Terapia
 
Le terapie a disposizione per l'AMD sono i farmaci antiangiogenetici (anti-VEGF), la fotocoagulazione laser, la terapia fotodinamica.
 
I farmaci antiangiogenetici detti anche inibitori del Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) sono farmaci che esplicano la loro azione mediante il blocco di un fattore di crescita (VEGF) che determinano la crescita dei cosiddetti neovasi. Attualmente sono due i farmaci approvati per l'impiego nella terapia della degenerazione maculare neovascolare: il Ranibizumab (Lucentis®) ed il Pegaptanib (Macugen®). Entrambi questi farmaci vengono iniettati all'interno dell'occhio in ambiente sterile con un'iniziale dose di attacco e successive dosi somministrate a seconda delle valutazioni da parte dell'oftalmologo. 
 
Ranibizumab (Lucentis®)
 
Il Ranibizumab è un frammento umanizzato dell'anticorpo monoclonale IgG 1 diretto contro il VEGF che blocca tutte le isoforme del VEGF (VEGF 110, 121, 165) inibendo la sua azione angiogenetica. Due importanti studi (MARINA, ANCHOR) hanno valutato l'efficacia del farmaco, evidenziando che a due anni  il 90% circa dei pazienti trattati mediante iniezioni intravitreali mensili mostrano un miglioramento o una stabilizzazione dell'acuità visiva rispetto al 52,9% e 65% dei pazienti trattati con placebo. La procedura prevista per il trattamento prevede una fase di attacco costituita da 3 iniezioni intravitreali mensili per i primi 3 mesi ed una valutazione successiva del paziente ogni mese. In caso di stabilità del visus e quiescenza della lesione alla fluorangiografia e all' OCT si procede ad ulteriori controlli mensili, mentre in caso di riattivazione della membrana neovascolare si effettua un ulteriore trattamento.
 
Aflibercept (Eylea®)
 
L'Aflibercept e' il piu' recente dei farmaci antiangiogenetici disponibili. Si tratta di una proteina di fusione formata da porzioni dei domini extracellulari dei recettori umani 1 e 2 per il VEGF che agisce anche inibendo il PIGF (fattore di crescita placentare). Farmaco molto efficace, viene somministrato ad intervalli prestabiliti obbligatori per il primo anno di terapia e successivamente secondo le necessità, come stabilito dal medico curante.
 
Pegaptanib (Macugen®)
 
Il pegaptanib è stato il primo farmaco approvato dalla FDA per il trattamento della degenerazione maculare legata all'età nella forma neovascolare. Il pegaptanib è un piccolo frammento di RNA sintetico (aptamero) che si lega all'isoforma 165 del VEGF impedendone il legame con il proprio recettore, bloccando la formazione della neovascolarizzazione coroideale. Due studi multicentrici, randomizzati, controllati e in doppio cieco (VISION) hanno valutato l'efficacia del farmaco. A 12 mesi, il 70 % dei pazienti sottoposti ad iniezione intravitreale ogni 6 settimane dimostravano una perdita visiva inferiore a 15 lettere rispetto al 55% dei controlli.
 
Effetti collaterali dei farmaci antiangiogenetici.
 
La procedura iniettiva del farmaco deve essere considerata al pari di un intervento chirurgico sia per quanto riguarda la preparazione che per le possibili complicanze. Gli effetti collaterali sono fortunatamente molto rari ma comunque possibili.  Fra le complicanze vanno ricordate i danni al cristallino l'emorragia endobulbare e della coroide, il distacco della retina, l'infezione oculare (endoftalmite), l'emorragia retinica. Tali farmaci andrebbero inoltre utilizzati con cautela in pazienti con gravi problemi cardiovascolari, patologia trombo-embolica, ictus pregresso ed infarto del miocardio, per il possibile incremento del rischio di incidenza di tali patologie.
 
La fotocoagulazione laser
 
E' una terapia che si basa sulla distruzione mediante una luce laser della membrana neovascolare. Tale trattamento però distrugge anche il tessuto retinico responsabile della visione determinando una irreversibile perdita del visus. Per tale motivo il trattamento laser viene riservato a quelle lesioni neovascolari che sono lontane dalla macula (extrafoveali).
 
La terapia fotodinamica con verteporfina (PDT)
 
Introdotta alla fine degli anni novanta ha rappresentato il vero spartiacque tra il nulla ed un primo possibile approccio terapeutico per la degenerazione maculare neovascolare. Consiste nell'applicazione di una debole luce laser dopo somministrazione endovenosa di una sostanza fotosensibilizzante detta verteporfina (Visudyne®) che è in grado di determinare un selettivo danno ossidativo alle cellule della membrana neovascolare determinandone la trombosi e la successiva occlusione vascolare, senza danneggiare i tessuti circostanti. La procedura ripetuta ogni 3 mesi si è dimostrata sicura ed efficace negli studi TAP e VIP. Il suo impiego è tuttavia stato ridimensionato in virtù della maggiore efficacia soprattutto in termini di recupero funzionale evidenziata dai farmaci antiangiogenetici. La terapia fotodinamica comunque può risultare ancora utile in casi selezionati od associata ad altre terapie, ed in alcune particolari forme di maculopatie come la corioretinopatia sierosa centrale e la vasculopatia coroideale polipoidale.
 
Bibliografia essenziale
Brown DM et al. Ranibizumab vs Verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006; 355
Rosenfeld PJ et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006; 355
Gragoudas ES et al. Study in ocular neovascularization clinica trial group. Pegaptanib for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med 2004; 351
Heier JS et al. VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups. Intravitreal aflibercept (VEGF Trap-Eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology 2012; 112(12)