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La Retinopatia Diabetica

Retinopatia Diabetica

La retinopatia diabetica e' la più importante complicanza del diabete mellito e rappresenta la principale causa di cecità legale nei paesi industrializzati. Fra i soggetti affetti da diabete circa il 30% presenta retinopatia diabetica e annualmente l'1% viene colpito da una forma grave della stessa. I fattori di rischio principali per la retinopatia diabetica sono la durata del diabete, il controllo inadeguato della glicemia e l'ipertensione arteriosa associata al diabete.
 
La retinopatia diabetica e le sue complicanze possono essere evitate in più del 50% dei casi effettuando i controlli necessari nel follow-up della malattia.
 
Classificazione
 
La retinopatia diabetica viene distinta in una forma non proliferante ed una proliferante. Nella forma non proliferante le lesioni sono confinate al tessuto retinico, mentre nella proliferante interessano anche il corpo vitreo.
 
La forma non proliferante viene distinta in tre quadri clinici per gravita' (lieve, moderata ed avanzata). La forma lieve e' caratterizzata dalla presenza di rare lesioni vascolari definite microaneurismi e per la presenza di rare emorragie della retina. L'aumento di tali lesioni associato alla comparsa di essudati retinici configura il quadro di media gravita'. Quando compaiono essudati retinici ischemici (essudati cotonosi), emorragie retiniche profonde, anomalie di calibro venoso ed anomalie micovascolari intraretiniche (IRMA) si configura il quadro di retinopatia diabetica non proliferante di grado avanzato. La retinopatia proliferante si caratterizza per lo sviluppo di neovascolarizzazioni retiniche che possono sanguinare e determinare emorragie pre-retiniche ed endovitreali (emovitreo). La retinopatia proliferante avanzata determina la comparsa di distacco di retina secondario. La retinopatia proliferante viene classificata come ad alto rischio quando si sviluppano neovascolarizzazioni di grandi dimensioni (>1/3 dell'area papillare) o si verificano sanguinamenti a livello preretinico. Un'ulteriore complicanza consiste nella comparsa di neovasi a livello del segmento anteriore dell'occhio con una conseguente grave forma di glaucoma definito glaucoma neovascolare.
 
Edema Maculare
 
Qualunque forma di retinopatia diabetica si puo' complicare per un danno, causato dalla malattia, alla parete dei vasi retinici con essudazione di liquidi a livello della parte centrale della retina chiamata macula, deputata alla visione centrale distinta. Questo accumulo di liquido viene definito edema maculare e può determinare vari gradi di deficit visivo. Tale eventualità si verifica in particolare nei pazienti affetti da diabete di tipo 2 che rappresentano il 90% della popolazione diabetica. Un' altro tipo di deficit visivo può invece essere secondario ad un danno maculare di tipo ischemico; si parla in tal caso di maculopatia ischemica.
 
Come eseguire i controlli
 
I pazienti affetti da Diabete di Tipo I dovrebbero eseguire una visita alla diagnosi, dopo 5 anni dalla diagnosi o alla puberta', minimo ogni 2 anni in assenza di retinopatia, ogni 6 mesi in presenza di retinopatia diabetica non proliferante lieve o moderata, a giudizio dell'oculista in presenza di retinopatia avanzata.
 
I pazienti affetti da Diabete di Tipo II dovrebbero eseguire una visita alla diagnosi, almeno ogni 2 anni in assenza di retinopatia, ogni 6 mesi in caso di retinopatia non proliferante lieve o moderata, a giudizio dell'oculista in casi di retinopatia avanzata.
 
In caso di diabete in gravidanza occorre effettuare una visita prima della stessa, alla conferma della gravidanza, ogni 3 mesi in assenza di lesioni fino al parto, in presenza di retinopatia a giudizio del medico.
 
Conviene inoltre eseguire controlli piu' frequenti in caso di ricoveri ospedalieri di pazienti diabetici per qualsiasi patologia intercorrente, in caso di insufficienza renale cronica, pazienti recentemente operati di cataratta.
 
Diagnosi della Retinopatia Diabetica
 
Per una diagnosi ed un corretto inquadramento della retinopatia diabetica, si rende necessario un esame oculistico completo con esame del fondo oculare. A discrezione del medico può essere necessario effettuare una fluorangiografia retinica. Tale esame, che si effettua con l'ausilio di un mezzo di contrasto, risulta importante in certi casi dubbi, nel caso si sospetti un'ischemia della retina o una neovascolarizzazione retinica, o per un adeguato studio della macula specie nel caso di interventi laser programmati.
 
Un altro esame che ha assunto sempre maggiore importanza negli ultimi anni e' l'OCT (Tomografia a Coerenza Ottica) che consente di quantificare e documentare la patologia maculare ed in particolare gli edemi e le trazioni maculari.
 
Altri esami come l'ecografia oculare, la microperimetria e l'elettroretinografia sono esami meno utilizzati ma che possono rendersi necessari in alcuni casi.
 
Trattamento medico della Retinopatia Diabetica
 
Controllo della Glicemia
 
Per ritardare la comparsa o la progressione della retinopatia diabetica e' necessario raggiungere il miglior controllo possibile della glicemia. Ciò e' ottenibile esclusivamente con una cambiamento radicale dello stile di vita, una dieta adeguata, la terapia farmacologica, il tutto coordinato da un adeguato supporto polispecialistico.
 
La glicemia deve essere inferiore o uguale a 110 mg/dl a digiuno e inferiore o uguale a 160 mg/dl 2 ore dopo i pasti. L'emoglobina glicosilata deve essere inferiore o uguale a 7%.
 
Controllo della pressione arteriosa
 
E' stato dimostrato che l'ipertensione arteriosa possa peggiorare l'evoluzione della retinopatia diabetica. Per tale motivo e' necessario mantenere i livelli di pressione arteriosa al di sotto dei 130/85 mmHg.
 
Terapia della Retinopatia Diabetica
 
Il trattamento laser si e' dimostrato efficace nel prevenire la perdita della funzione visiva nel 50-60% dei casi di edema maculare diabetico. Nei casi di retinopatia proliferante la panfotocoagulazione retinica e' in grado di prevenire la cecita' legale in piu' del 90% dei casi.
 
Accanto al tradizionale trattamento laser, considerato da sempre un pilastro nella terapia della retinopatia diabetica, la ricerca farmacologica ha sviluppato una serie di farmaci in grado di affiancare la terapia laser e di migliorarne i risultati terapeutici. Tra questi vanno ricordati gli steroidi come il Triamcinolone o il Desametasone, i quali vengono iniettati all'interno dell'occhio, alcuni dei quali in innovative forme a rilascio prolungato. Tali farmaci si sono rivelati efficaci anche se presentano effetti collaterali come la formazione di cataratta e glaucoma secondario. I farmaci anti-VEGF come il Ranibizumab, il Pegaptanib ed il Bevacizumab già ampiamente utilizzati per la degenerazione maculare legata all'eta, si sono rilevati efficaci nel trattamento dell'edema maculare diabetico associati o meno a terapia laser focale e/o a griglia maculare.
 
E' ormai universalmente accettato che in caso di edema maculare ad eziologia associata a  una trazione vitreomaculare si debba ricorrere alla chirurgia vitreoretinica. Alcuni specialisti ricorrono alla vitrectomia come ultima risorsa in caso di assenza di risposta terapeutica dopo ripetute iniezioni Intravitreali.
 
Bibliografia Essenziale
 
Linee guida per la retinopatia diabetica. Societa' Oftalmologica Italiana. www.soiweb.com
Randomized trial evaluating Ranibizumab plus prompt  or deferred laser or Triamcinolone plus prompt  laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 2010; vol 117.